Provizyon / E- Provizyon nedir?

Provizyon / E- Provizyon Nedir?

Sigortalının tercih etmiş olduğu hastanede, planlanan muayene, tanı ve tedavilere ait giderlerin karşılanıp karşılanmayacağını gösteren değerlendirme sonucudur. Bu değerlendirme sigorta şirketi tarafından yapılır ve sağlık giderinin gerçekleştiği / gerçekleşeceği tarihte yürürlükte sağlık poliçesi olması şartıyla geçerlidir.

Tazminat talebi sırasında verilen provizyon/e- provizyon son onay olmamakla beraber, sigortacı tahakkuk aşamasında değerlendirme yaparak gerek teminat gerekse ödeme bakımından farklı bir şekilde karar verebilir. İleriye yönelik alınacak olan provizyon /e-provizyonlarda, poliçenin özel ve genel şartlarında yer alan hakların kullanılabilmesi için tahakkuk tarihi esas alınır.

Tahakkuk Nedir?

Sigortacının gelen tazminat talebini, önceden provizyon/e-provizyon alınıp alınmadığına bakılmaksızın, poliçe teminat ve limitleri, poliçe özel ve genel şartları dahilinde değerlendirerek, sağlık kurumlarına ve/veya sigortalı/ sigortalılara ödeme yapılıp yapılmayacağı; yapılacaksa ödenecek tutara karar verme aşamasıdır.

Limit Nedir?

Poliçede her bir teminat için ödenecek azami yıllık brüt tazminat tutarıdır. Brüt limit, sigortacı tarafından ödenebilecek tazminat ile sigortalı tarafından ödenmesi gereken katılım payları ve muafiyet tutarlarının toplamıdır.

Katılım Payı Nedir?

Poliçede her bir teminat için belirtilen ödeme yüzdesinden artakalan kısmın sigortalı tarafından üstlenildiği oranı ifade eder.

Muafiyet Nedir?

Tazminat ödemesine konu olan sağlık giderinin sigortalı tarafından üstlenilen kısmıdır. Muafiyet, türüne göre sigortacının sorumluluğu başlamadan uygulanabileceği gibi her işlemde ya da belirli limit aralıklarında da uygulanabilir.

Ödeme Yüzdesi Nedir?

Poliçede her bir teminat için belirtilen ve sigortacının ödemekle sorumlu olduğu oranı ifade eder.

Doğrudan Ödeme Nedir?

Sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu hastane ağında gerçekleşen tedavi giderleri için provizyon/e-provizyon alınarak, poliçe şartlarında katılım payı/muafiyet olması durumunda sigortalının sadece bu katılımları ödeyerek hizmet almasıdır. Sigortacı tarafından, poliçenin özel ve genel şartları dahilinde, sigortacının sorumluluğunda olan kısım sigortalı adına ilgili kuruma ödenir.

Sonradan Ödeme Nedir?

Sigorta şirketinin anlaşması olmayan bir hastanede provizyon/e-provizyon almadan tedavi olunması durumunda sigortalı tüm masrafları kendi öder. Daha sonra tedavi masrafları talep formu doldurularak gidere ait fatura ile birlikte sigorta şirketine durum iletilir. Sigorta şirketi poliçenin özel ve genel şartları dahilinde değerlendirme yaptıktan sonra belirlenen tutar sigortalının hesabına ödenir.

Tedavi Masrafları Talep Formu Nedir?

Sigortalı tarafından provizyon/e-provizyon alınmaksızın yapılan sağlık gideri ödemelerinin sonradan ödeme kapsamında değerlendirilebilmesi için, tedaviye ilişkin yapılan ödemeye ait fatura bilgilerinin sigortalı tarafından doldurularak sigortacıya iletmesi gereken formdur.

İstisna Nedir?

Poliçe başlangıç tarihinden önce ortaya çıkmış olan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan risklerin (hastalık/rahatsızlıkların) sigortacının değerlendirmesi sonucunda poliçe kapsamı dışında bırakılmasıdır.

Özel sağlık sigortası veya tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırırken sigorta şirketi önceden geçirmiş olduğunuz hastalıkları, mevcutta bir hastalığın olup olmadığını ve aileden gelen kalıtsal hastalıkları da incelemektedir. Tüm sağlık sigortalarında geçmişten gelen hastalıklar teminat dışıdır.

Bekleme Süresi Nedir?

Belirtileri hemen ortaya çıkmayan hastalıkların bir süre takibi gerekli olmaktadır. Bu takip süresine bekleme süresi denir. Takip süresi dolmadan, bekleme süresine konu olan hastalıkların tedavilerine ait giderler poliçe kapsamına dahil edilmez.

Bekleme süreleri ilk poliçe dönemi kapsamında özel sağlık sigortalarında genelde 1 yıl, tamamlayıcı sağlık sigortalarında 3 ay olmaktadır. Her sigorta şirketinin bekleme süresi ve kapsadığı hastalıklar değişiklik göstermektedir. Bu sebepten satın alacağınız sağlık sigortasının veya sahip olduğunuz sağlık sigortasının bekleme süresi şartlarını okumayı unutmayın.

Çoğu sigorta şirketi, tamamlayıcı sağlık sigortalarında aşağıda belirtilen hastalık ve komplikasyonlar ile ilgili müdahale ve yatarak tedavi giderlerini, rahatsızlığın ani veya kaza sonucu ortaya çıkmasına bakılmaksızın, sigorta başlangıç tarihinden itibaren 3 ay süre ile kapsam dışında tutar:

Her türlü kanser ve kalp hastalıkları, kronik böbrek rahatsızlıkları ve diyaliz, üriner sistemin taşlı hastalıkları, prostat hastalıkları, varikosel

Her türlü disk hernisi (bel fıtığı, boyun fıtığı vb.), diz cerrahisi (menisküs, kondromalazi, bağ rüptürleri vb.), omuz cerrahisi (habitüel omuz çıkığı, rotator cuff yırtığı, impingement sendromu vb.), omurga cerrahisi ve artroskopik cerrahi işlemleri, endoskopik işlemler,

Her türlü fıtık (kasık fıtığı, mide fıtığı vb.), safra kesesi hastalıkları, safra yolu hastalıkları, katarakt, glokom ve tiroit hastalıkları, pilonidal sinüs, tonsillit ,geniz eti ,sinüzit ve orta kulak cerrahisi

Miyom, yumurtalık, meme ve rahim hastalıkları, endometriozis, sistosel, rektosel ve prolapsus uteri ( rahim sarkması), varis (özofagus varisleri dahil), hidrosel, spermatosel,

Organ yetmezlikleri, organ nakilleri.

Follow by Email
Facebook
Google+
https://www.tamamlayicisaglik.com/sss/soru/provizyon-e-provizyon-nedir">
Twitter
LinkedIn

Bu makale size yardımcı oldu mu?

Bilmeniz Gerekenler