Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?

tamamlayıcı sağlık sigortasında kapsam dışı

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Kalan Durumlar Nelerdir?

İster tamamlayıcı sağlık sigortası arayışı içinde olun ister tamamlayıcı sağlık sigortanızı çoktan satın almış olun, poliçenizde kapsam dışı kalan durumların neler olduğunu bilmeniz gerekir. Sigortacı jargonuyla teminat dışı durumlar, halk arasında kapsam dışı durumlar olarak da söylenir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası teminatları, bir sigorta planının kapsadığı durum ve uygulamaları izah etmektedir. Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsam dışı durumlar ise sigorta şirketleri tarafından belirlenmiş, genel ve özel şartlar altında belirtilen kapsam dışı durumlardır.

Bu zor konuyu herkesin anlayabileceği bir şekilde izah edebilmek için ufak alt başlıklara böldük. Bu sayede aradığınız konu başlığını daha rahat bulabilirsiniz.

Tamamlayıcı sağlık sigortasının limitsiz sağlık hizmetlerinden hemen yararlanmak için teklif alın, kazançlı çıkın!

Hemen Teklif Al
Hemen Teklif Al

Genel Şart ve Özel Şartlar Nedir, Teminat Dışı Durumları Nasıl Etkiler?

Genel şartlar; tüm sigorta şirketlerinde geçerli olan ve hazine müsteşarlığınca belirlenen  şartlardır. Genel şartlar, teminatın kapsamı, istisna edilen haller, hasar prosedürü, sigortalının görev ve yükümlülükleri, anlaşmazlık halinde uygulanabilecek hükümler, prim ödemesi, rücu durumu gibi sigorta sözleşmesinin esaslarını içeren koşullardır.

Özel şartlar ise sigorta şirketine göre değişiklik gösterir. Bir nevi genel şartlara ek olarak getirilen ve sigorta şirketi özelindeki uygulama kararlarıdır. Sigorta şirketleri genel şartlar altında belirtilen kapsamları daraltamazlar fakat genel şartlarda belirtilen kapsam dışı durumları özel şartlarında belirtmek şartıyla kapsam altına alabilirler.

Özel şartların, TTK’nın emredici hükümlerine ve sigortalının aleyhine olmaması gerekmektedir. Özel şartlardaki amaç, sigortalının veya sigorta edilenin menfaat durumuna ve risklerine göre ihtiyaçlara cevap verebilmektir.

Genel Şartlardaki Kapsam Dışı Durumlar Nelerdir?

Genel şartlar, geneli ilgilendirdiğinde kapsam dışı durumları da çok genel hallerdir. Aşağıdaki maddeler sağlık sigortası genel şartlarında geçen maddelerdir. Tamamlayıcı sağlık sigortası da sağlık sigortaları genel şartlarına bağlıdır.  

Aşağıdaki haller nedeniyle sigorta süresi içinde hastalanır ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanırsanız, hasarınız teminat dışında kalır. Kısacası sigorta şirketi sağlık hasarınızı ödemez:

  1. Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
  2. Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
  3. Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
  4. Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
  5. Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
  6. 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar,
  7. Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri teminat dışıdır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası yaptıranlar özel hastanelerde ameliyat, yılda 10 kez muayene, tahlil ve tetkiklerden ücretsiz faydalanıyor! Avantajlı fiyatları görmek için

Hemen Teklif Al
Hemen Teklif Al

Tamamlayıcı Sağlık Sigortalarının Teminat Dışı Kalan Durumları Nelerdir?

Bu başlık her sigorta şirketinin özel şartlarında farklılıklar gösterebilecek maddeleri içermektedir. Biz bu yazımızda genel bir bilgi olması için bazı maddelerden bahsedeceğiz.

Teminat dışı durumlara geçmeden önce belirtmemiz gereken önemli bir konu daha var:

“Sigortacı teknolojik gelişmeleri ve yeni uygulamaya alınan tedavi yöntemlerini hayati öneme sahip olup olmaması ve alternatif tedavi yöntemlerinin bulunup bulunmamasına bağlı olarak kapsama alıp almamaya yönelik “Teminat Dışı Kalan Haller” başlığı altında düzenlemeler yapabilir. Bu durumda yapılacak değişiklikler, poliçede bulunan, Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı bulunan sigortalılar dahil olmak üzere, her bir sigortalı için yeni poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur.”

Kısacası özel şartlardaki teminat dışı kalan haller başlığındaki maddelerde sizin tamamlayıcı sağlık sigortanız aktifken bir değişiklik olursa sigortanızın bitiş tarihinden sonraki yenileme yılında bu değişiklik size uygulanır.

Mevcut hastalıklarınız kapsam dışıdır.

Sigortalının poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikayet ve/veya hastalıkları ile ilgili her türlü sağlık harcamaları, sigortalılık dönemi öncesinde uygulanan ameliyat ve tedavilerin nüksetmesi ve /veya bunlara bağlı komplikasyonlar poliçe teminat kapsamı dışındadır.

Genel sağlık güvenceniz aktif olmadığı dönemde her şey kapsam dışıdır.

SGK tarafından sağlanan Genel Sağlık Sigortası’nın aktif olmadığı dönemde oluşan sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır.

SGK’nın karşılamadığı durumları tamamlayıcı da karşılamaz, kapsam dışıdır.

Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenmesine kurallar dahilinde izin verilen, sağlık kurumu tarafından temin edilerek yatarak tedavide kullanılan malzemeler ve ilaçların karşılanma usulleri dışında kalan Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmayan sağlık hizmetleri poliçe teminat kapsamı dışındadır.
Anlaşmasız hastaneler kapsam dışıdır.

Acil durumlarda dahil olmak üzere anlaşmalı  kurumlar dışında yapılacak tedavilere ilişkin sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır.

Ayrıca anlaşmalı kurumlar dışında yapılan muayene ve sonrası oluşabilecek tetkik/tedaviler teminat kapsamı dışındadır.

Ayakta tedavi hakkınız bittikten sonraki tedaviler kapsam dışıdır.

Poliçe üzerinde yazılı kullanım adedini veya teminat limitini aşan ayakta tedavi giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır.

Hemen vazgeçme! Tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamı geniştir ve hastane masrafların için %100 destek verir. Detaylı bilgi için

Uzman Desteği Al
Uzman Desteği Al

Ayakta tedavi için kullanılan ilaç ve tıbbi malzemeler teminat dışıdır.

Ayakta tedavi teminatındaki her türlü ilaç, tetkikler için kullanılan malzeme ve kontrast maddeler, malzeme masrafları ve aşı giderleri; yardımcı tıbbi malzemeler, koltuk değneği, bileklik, elastik bandaj, boyunluk, tekerlekli sandalye, korsel; ortopedik ayakkabı, tabanlık, bot, terlik, buz kesesi; her türlü diğer ortopedik destekleyicilere ait giderlerdir enjektör, ıtriyat, hidrofil pamuk, alkol ve kolonyalar; termofor, cilt sabunları, diş macunları; işitme cihazı, şeker stripleri ve şeker ölçüm cihazı, tatlandırıcılar, diyet amaçlı ürün ve ilaçlar vb. poliçe teminat kapsamı dışındadır.

Yatarak tedavilerde kullanılan ilaç ve tıbbi malzemeler genelde kapsam dahilindedir. Ayakta tedavilerde verilen ilaçlar ise SGK’dan alabildiğiniz için aslında tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamı dışında olması sizi çok etkilememektedir.

Devlete ödenen 15 TL’lik katılım payı kapsam dışıdır.

5510 Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ilgili maddesi gereği sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, Uzman Hekim Raporu ve Sağlık Kurulu Raporları için oluşacak sağlık giderleri.

Diş tedavisi kapsam dışıdır.

Her türlü diş tedavisi, diş eti, çene kemiği, çene eklemi ve ağız çene cerrahisine yönelik işlemler/ veya diş hekimleri tarafından yapılan tüm işlemler poliçe teminat kapsamı dışındadır.

Fakat bazı sigorta şirketleri diş tasarruf paketi adı altında diş muayenesi, röntgen, temizletme ve çekim işlemlerini belli dişçilerde 1 kere bedava kullanım hakkı verebilmektedir. Eğer diş tedavinize o kurumda devam etmek isterseniz belli oranlarda indirim imkanları da sunmaktadır. Bu tasarruf paketleri sigorta şirketinin sizin için yarattığı katma değerli hizmettir yani ek teminattır. Tamamlayıcı sağlık sigortaları içinde ve genelinde değerlendirilmemelidir.

Gözlük camı, çerçevesi ve lensi gibi masraflar kapsam dışıdır.

Gözdeki kırılma kusuru (miyopi vb.) cerrahisi ile şaşılık ve görme tembelliği, gözlük camı, çerçevesi, her türlü kontakt lens giderleri, lens solüsyonları ve bunlarla ile ilgili giderler teminat kapsamı dışındadır.

Göz ile ilgili tamamlayıcı sağlık sigortasından destek alabileceğiniz hastalıklara buradan ulaşabilirsiniz.

Yurt dışındaki tedaviler kapsam dışıdır.

Yurt dışında yapılacak tüm tedavi ve ilaçlar, yurt dışından getirilecek olan tüm ilaçlar poliçe teminat kapsamı dışındadır. Çünkü tamamlayıcı sağlık sigortasının altın kuralı SGK’nın fark ücretini karşılamasıdır. Yurt dışındaki sağlık kurumlarında SGK’nız geçerli olmayacağından tamamlayıcı sağlık sigortanızda geçerli olmayacaktır.

Anlaşmasız ambulanslar kapsam dışıdır.

Anlaşmasız şehir içi ve dışı her türlü ambulans ücretleri, yol, gündelik, 2.refakatçi ücretleri, suit oda farkları ve özel harcamalar poliçe teminat kapsamı dışındadır.

Yardımcı üreme yöntemleri kapsam dışıdır.

Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından onaylansa dahi tüp bebek, yardımcı üreme yöntemi tedavileri poliçe teminat kapsamı dışındadır. Ancak doğum teminatlı tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırırsanız hamilelik dönemi ve doğuma ait masraflar teminat altındadır.

Sağlık raporları için masraflar kapsam dışıdır.

Uzman Hekim Raporu ve Sağlık Kurulu Raporları için oluşacak sağlık giderleri kapsam dışıdır.

Estetik cerrahi kapsam dışıdır.

Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişim, plastik cerrahi (poliçe döneminde oluşan kazaya bağlı durumlar hariç); burun küçültme, rinoplasti, yağ aldırma, meme küçültme, telengiektazi, cilt hemangiomları, vitiligo, keloid, ksantelasma, skin tags, yüzeyel varis tedavileri vb.), estetik amaçlı her türlü girişim, estetik amaçlı aşı, enjeksiyon ve tedaviler; terleme tedavisi, jinekomasti; poliçe öncesi dönemde ortaya çıkmış düşme, travma, çarpma, yanık ya da hastalık sonucu gerekli olabilecek her çeşit estetik ve plastik operasyonlar.

Doğuştan gelen hastalık ve genetik rahatsızlıklar kapsam dışıdır.

Tanısı ileri yaşta konulsa dahi doğuştan gelen tüm hastalık ve sakatlıklar (doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar).

Kök hücre tedavisi kapsam dışıdır.

Kök hücre nakli ve tedavi amaçlı kök hücre çalışmaları, embriyo klonlanması, bu klonlama sonrasında elde edilen hücreler ile yapılan her türlü tedavi ve nakil işlemleri, kordon kanı alımı, saklanması ve kordon kanı bankasına ilişkin giderler.

Kendinize verdiğiniz zararlar kapsam dışıdır.

Kişinin akli dengesinin yerinde olduğu veya olmadığı zamanlarda kendisine vereceği zararlar, alkollü araç kullanımı, alkol zehirlenmesi, alkolizm ve alkol kullanımı sonucu doğan hastalıklar, yaralanmalar; eroin, morfin vb. gibi uyuşturucu ve bağımlılık yapan maddeler kullanılması neticesinde oluşabilecek her türlü sağlık giderleri, Her türlü psikiyatrik muayene ve tedavi gideri, psikosomatik hastalıklar, psikolog ve danışmanlık hizmetleri harcamaları; ruh ve sinir hastalıkları hastaneleri ve/veya benzeri bakım evlerinde tedavi edilen her türlü hastalık ve geriatrik hastalıklar.

Ehliyetiniz olmadan yapılan trafik kazaları kapsam dışıdır.

Karayolları Trafik Kanunu hükümlerinde bahsi geçen, gerekli sürücü belgesine sahip olmadan araç kullanımı esnasında oluşabilecek yaralanmalar ve konu ile ilgili her türlü ulaşım ve tedavi masrafları.

AİDS kapsam dışıdır.

HIV virüsüne bağlı hastalıklarla (AIDS) ilgili tanı, tetkik, tedavi ve komplikasyon giderleri.

Bekleme Süresi ile Teminat Dışı Durumlar Arasındaki Fark Nedir?

Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsam dışı durumlar

Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsam dışı durumlar

Bekleme süreleri; tamamlayıcı sağlık sigortanızın başladığı tarihten itibaren poliçenizi kullanabilmeniz için geçmesi gereken belli bir süreyi ifade eder. Tamamlayıcı sağlık sigortalarında ayakta tedavilerinize bekleme süresi uygulanmazken yatarak tedavilerinize genelde 3 aylık bir bekleme süresi uygulanır. Bekleme süresinin kaç ay olacağı sigorta şirketine göre farklılık gösterebilir.

Sigorta şirketleri genelde acil durumları bekleme sürelerine dahil etmez. Yani tamamlayıcı sağlık sigortanızı başlattığınız tarihten itibaren 2 ay sonra bir trafik kazası geçirip hastaneye acil giriş yaptığınızda bekleme süresi uygulanmaz. Sigorta şirketi hastane masraflarınızı karşılar. Fakat planlı bir ameliyatınız olacaksa bu ameliyat bekleme süreniz dolduktan sonra karşılanır.

Doğum teminatlarının bekleme sürelerine özellikle dikkat etmek gerekir. Her sigorta şirketinin bekleme süresi değişiklik gösterir fakat genel kural olarak gebe kalınmadan önce doğum teminatını almanız gerektiğini söyleyebiliriz. 

Bekleme sürelerinin temel mantığını, sigorta şirketinin sizin sağlık durumunuzu takip ettiği bir süre  olarak değerlendirebilirsiniz. Sigorta şirketi tamamlayıcı sağlık sigortasına ne kadar sağlıklı bireyleri seçmeyi başarırsa hasarları o kadar az olacaktır. Bu sayede sigortalılarına daha iyi hizmetler ve imkanlar sunabilecektir. Tam tersini düşünecek olursak ne kadar sağlığı bozuk insanı alırsa ödeyeceği hasar fazla olur ve ürününden kazanç elde edemeyeceği için diğer müşterilerine katma değerli hizmet üretimi de o kadar zorlaşacaktır.

Teminat dışı durumlar ise sigorta şirketinin özel şartlarında ve genel şartları esasına göre belirtilmiş kapsam dışı durumlardır. Tamamlayıcı sağlık sigortanızı başlattığınız tarihten itibaren teminat dışı kalan durumlara ait masraflar hiçbir zaman karşılanmaz. 

15 sigorta şirketinin tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamını ve fiyatlarını tek ekranda karşılaştırın!

Hemen Karşılaştır
Hemen Karşılaştır

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Hakkında Merak Edilen Sorular

Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK ile anlaşması olmayan hastanelerde geçerli midir?

Tamamlayıcı sağlık sigortasının kullanılabilmesi için;

  1. Tercih edilecek özel hastanenin ve doktorun SGK ile sözleşmeli olması şarttır.
  2. Söz konusu özel hastanenin, sigorta şirketi ile tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında sözleşmesinin bulunması gerekmektedir.
  3. SGK’lı hasta kabul etmeyen sağlık kuruluşlarında ve özel muayenehanelerde hizmet veren doktorlara gidilmesi durumunda tamamlayıcı sağlık sigortası kullanılamaz.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile reçeteli ilaç alınabilir mi?

Tamamlayıcı sağlık sigortası; özel hastanelerde muayene, tahlil, tetkik, yatış ve ameliyatlar gibi hastane hizmetlerinden çıkacak fark ödemelerini karşılayan bir poliçedir. İlaç harcamaları, tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamı dışındadır. İlaç ödemelerinizi SGK dan faydalanarak temin edebilirsiniz.

Mesleki hastalıklar ve iş kazaları poliçe kapsamına dahil midir?

Mesleki hastalıklar ve iş kazaları, tamamlayıcı sağlık sigortası başlangıç tarihinden sonra gerçekleşmesi halinde kapsam dahilindedir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası yurt dışında yapılan tedavileri karşılar mı?

Tamamlayıcı sağlık sigortası yurt dışında yaptırdığınız tedavileri karşılamaz. Aynen SGK’da olduğu gibi tamamlayıcı sağlık sigortası, sadece Türkiye sınırları içinde geçerlidir. Poliçe başlangıç tarihi itibariyle yurt içi tedavi masraflarınız tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamındadır.

Sonuç

Tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsam dışındaki hallerini kısaca anlatmaya çalıştık. Eminiz ki alacağınız sağlık sigortasının neleri karşılamadığını okumak zevkli bir konu değildir. Fakat tamamlayıcı sağlık sigortası satın almayı düşünüyorsanız veya mevcutta sahipseniz bu kapsam dışı durumları bilmeniz büyük öneme sahiptir.

Her sigorta şirketinin özel şartları birbirleri arasında değişiklik göstermektedir. Bu sebepten ilgilendiğiniz sigorta şirketlerinin özel şartlarını internetten bulmanızı ve bir göz atmanızı öneriyoruz.

Eğer profesyonel bir destek alarak sorularınızın yanıtlanmasını isterseniz, bu hizmeti tamamlayicisaglik.com ’un uzman ekibinden ücretsiz olarak alabilirsiniz. Mesai saatleri içinde bizi istediğiniz zaman arayabilirsiniz. Sorularınızı dilediğiniz zaman bize yazarsanız en geç ertesi gün size geri dönmüş oluruz.

Sağlıklı günler dileriz.

Bunlarda ilginizi çekebilir:
Hemen Paylaş