Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Teminat Dışı Kalan Haller Nedir?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teminat Dışı Kalan Durumların Listesi

Her ne sebep ile olursa olsun aşağıda belirtilmiş durumlar teminat dışıdır ve bu durumlardan doğacak her türlü masraf sigortalı tarafından karşılanır.

Ayrıca, Sigortacı teknolojik gelişmeleri ve yeni uygulamaya alınan tedavi yöntemlerini hayati öneme sahip olup olmaması ve alternatif tedavi yöntemlerinin bulunup bulunmamasına bağlı olarak kapsama alıp almamaya yönelik “Teminat Dışı Kalan Haller” başlığı altında düzenlemeler yapabilir. Bu durumda yapılacak değişiklikler, poliçede bulunan, Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı bulunan sigortalılar dahil olmak üzere, her bir sigortalı için yeni poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur.

  1. Teşhis ve tedavinin uygulandığı tarihte GSS kapsamında olmayan ve GSS tarafından ödenmeyen, GSS müstehaklığının olmadığı dönemde oluşan her türlü sağlık gideri ile 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 98.maddesi gereğince sigortalıların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları,
  2. Sağlık Sigortası Genel Şartlarında düzenlenmiş teminat dışı haller,
  3. SGK ile anlaşmalı olmayan sağlık kurumlarında ve/veya SGK ile anlaşmalı olan sağlık kurumlarının anlaşma dışında olan branşlarında ve/veya SGK ile anlaşmalı olmayan hekimler tarafından verilen hizmetlere ait her türlü gider,
  4. SGK tarafından ödenmesine kurallar dahilinde izin verilen veya SGK’nın muadil malzeme fiyatları üzerinden ödeme yaptığı durumlarda Anlaşmalı Kurumlarla yapılan protokol dahilinde kullanılanlar dışında kalan her türlü malzeme ve ilaç, mama, tatlandırıcı, genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu, kepeklenmeyi ve saç dökülmesini önleyen müstahzarlar, ağız ve diş bakım aparatları, termometre ve vücut ısısı ölçüm probları, buz kesesi, sıcak su torbası veya jelleri, ısıtıcılı battaniye, çocuk bezi, biberon, süt sağma pompası ve aparatları, emzik gibi sıhhi malzemeler,
  5. Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık durumları için uygulaması dahil ayakta tedaviler kapsamında her türlü ilaç,
  6. Sigorta/Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan mevcut rahatsızlık/hastalıklarla ilgili (tanı ve/veya tedavi yapılmış olsun veya olmasın) her türlü sağlık gideri,
  7. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi;
  • Doğumsal (konjenital) anomali ve hastalıklar,
  • Genetik hastalıklar ve her türlü genetik hastalık/ durum araştırılması, taranması ile ilgili tetkikler (kabul edilen hamilelik takibi hariç),
  • Her türlü omurga eğrilikleri (kifoz, skolyoz gibi),
  • Nazal Septum Deviasyonu, Konka Hastalıkları, Nazal Valv Yetmezliği,
  • Obezite ve metabolik sendrom ile ilgili tanı, tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri
  1. Erken Doğum (Prematüre) ve Düşük Doğum Ağırlığı (SGA) ile ilgili sağlık giderleri,
  2. Alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halüsinojen ve benzeri maddelerin bağımlılığı veya bu maddelerin kullanımı sonucu oluşan zehirlenme, hastalık ve kazalara ait her türlü sağlık gideri,
  3. Sigortalının gerekli ehliyet belgesine sahip olmadan araç kullanırken oluşan kazalara ait her türlü sağlık gideri,
  4. Psikiyatrik ve psikolojik bozuklukların muayene, nöropsikiyatrik testler, tetkik, tedavi (psikoterapi dahil) ve komplikasyonlarına ait her türlü gider,
  5. Yaşlılıktan ileri gelen rahatsızlıklar, bunama ile ilgili rahatsızlıklar ve diğer demansiyel hastalıklar ile ilgili her türlü gider,
  6. Huzurevi, bakımevi, palyatif bakım merkezleri, kaplıca ve termal merkezleri ve benzeri kuruluşlardaki her türlü gider(fizik tedavi dahil) ile sağlık kurumu tanımına uymayan diğer merkezlerde yapılan her türlü gider,
  7. Yapıldığı kuruma bakılmaksızın akupunktur ve PRP (Platelet Rich Plasma – Trombositten Zengin Plazma) gibi alternatif tıp uygulamaları ve her türlü estetik ve kozmetik amaçlı tedavi, ameliyat, kontrol ve komplikasyonlarına ilişkin giderler,
  8. Herhangi bir hastalık/rahatsızlık olmadan kontrol amaçlı yapılan tetkikler ve evlilik öncesi, işe başlama öncesi ve spor öncesi gibi nedenlerle alınan sağlık kurulu veya doktor raporu için yapılan giderler,
  9.  Uyku bozuklukları, uyku apnesi ve horlama tetkik (polisomnografi, uyku EEG’si) ve tedavileri ile uyku apnesi tedavisi için kullanılan her türlü aparey,
  1. Aşağıda belirtilen göz hastalıklarına ilişkin olarak;
  • Gözde kırılma kusurları ile (miyopi, hipermetropi, astigmatizm gibi) ilgili her türlü tetkik, ilaç, malzeme(multifokal lens gibi kırma kusurunu düzeltici etkisi
  • bulunan lensler dahil) tedavi ve komplikasyon giderleri,
  • Göz kaymaları, şaşılık, görme tembelliği ile ilgili tetkik ve tedavi giderleri (şaşılık ameliyatları, ortoptik tedaviler gibi),
  • Gözlük, lens giderleri
  1. Ses ve konuşma terapileri,
  2. HIV virüsüne bağlı hastalıklarla(AIDS) ilgili tanı, tetkik, tedavi ve komplikasyon giderleri,
  3. Her türlü sünnet giderleri ve fimozis tedavisi,
  4. Doğum kontrol yöntemleri ve kısırlığa ilişkin aşağıda detayları belirtilen her türlü işleme ait giderler,
  • Kısırlık (infertilite) tanı, tetkik tedavi ve komplikasyonlarına ait giderler (ovülasyon takibi, tüp bebek, mikroenjeksiyon, histerosalpingografi,
  • histerosonografi, spermiogram, AMH –Anti Müllerian Hormon gibi) ile kısırlıkla bağlantılı varikosel, endometriozis, adezyon (tüp yapışıklığı) tanılarıyla yapılan ameliyatlara ait giderler,
  • Düşük araştırılması ve gebelik öncesi kontrol amaçlı yapılan tetkikler,
  • Doğum kontrol ilaçları (doğum kontrolü dışında tıbbi gereklilik nedeniyle kullanılan doğum kontrol ilaçları hariç), isteğe bağlı kürtaj, rahim içi araç
  • takılması (spiral gibi), vazektomi, tüp ligasyonu gibi doğum kontrol yöntemlerine ait giderler,
  1. Cinsiyet değiştirme ameliyat ve tedavileri, cinsel işlev bozuklukları, peyronie hastalığı ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler(penil protez uygulaması, cinsel fonksiyonları destekleyen hormon ve ilaçlar gibi),
  2. Tehlikeli spor faaliyetlerinde meydana gelebilecek hastalık ve/veya sakatlıklar (dağcılık, paraşütle atlama, rodeo, yamaç paraşütü, planör, rafting, sokak kızağı, yüksekten atlama sporları (base jumping gibi), uçurtma ile yapılan sporlar (kiteboarding, kitesurfing gibi), sualtı sporları, mağara dalgıçlığı, dağ bisikleti, motosiklet ve otomobil sporları gibi) ile ilgili her türlü gider ile profesyonel sporcu olarak her türlü müsabakaya ve/veya antrenman sonucu meydana gelebilecek hastalık ve/veya sakatlıklara ilişkin her türlü gider,
  3. Sağlık hizmeti ile direkt ilgisi olmayan (telefon, ulaşım, konaklama gibi) her türlü gider
  4. Organ, doku nakli ve kan transfüzyonu süreçlerinde vericiye/verici adayına (donöre) ait tetkik, ilaç, girişim, ameliyat ve komplikasyon giderleri, organ ve doku bedeli, koruma ve transfer masrafları,
  5. Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar ve karantina,
  6. Kordon kanı alımı ve saklanması ile ilgili her türlü gider, kök hücre ve embriyo klonlanması, nakli ve bu yöntemler kullanılarak yapılan tedaviler ile saklama ve transferine ait giderler (kanser tanısıyla yapılan kemik iliği nakilleri hariç),
  7. Poliçede tercih edilmeyen teminatlar ve poliçede belirtilen teminat açıklamalarında yer almayan her türlü sağlık gideri,
  8. Sigortalının, hastalık sonucu çalışmaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe parası ve sigortalı, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik bakım parasının karşılanmasına ilişkin teminatlar poliçe kapsamında değildir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK ile anlaşması olmayan hastanelerde geçerli midir?

Tamamlayıcı sağlık sigortasının kullanılabilmesi için;

  1. Tercih edilecek özel hastanenin ve doktorun SGK ile sözleşmeli olması şarttır.
  2. Söz konusu özel hastanenin, sigorta şirketi ile tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında sözleşmesinin bulunması gerekmektedir.
  3. SGK’lı hasta kabul etmeyen sağlık kuruluşlarında ve özel muayenehanelerde hizmet veren doktorlara gidilmesi durumunda tamamlayıcı sağlık sigortası kullanılamaz.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile reçeteli ilaç alınabilir mi?

Tamamlayıcı sağlık sigortası; özel hastanelerde muayene, tahlil, tetkik, yatış ve ameliyatlar gibi hastane hizmetlerinden çıkacak fark ödemelerini karşılayan bir poliçedir. İlaç harcamaları, tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamı dışındadır. İlaç ödemelerinizi SGK dan faydalanarak temin edebilirsiniz.

Mesleki hastalıklar ve iş kazaları poliçe kapsamına dahil midir?

Mesleki hastalıklar ve iş kazaları, tamamlayıcı sağlık sigortası başlangıç tarihinden sonra gerçekleşmesi halinde kapsam dahilindedir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası yurt dışında yapılan tedavileri karşılar mı?

Tamamlayıcı sağlık sigortası yurt dışında yaptırdığınız tedavileri karşılamaz. Aynen SGK’da olduğu gibi tamamlayıcı sağlık sigortası, sadece Türkiye sınırları içinde geçerlidir. Poliçe başlangıç tarihi itibariyle yurt içi tedavi masraflarınız tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamındadır.

Follow by Email
Facebook
Google+
https://www.tamamlayicisaglik.com/sss/soru/tamamlayici-saglik-sigortasinda-teminat-disi-kalan-haller-nedir">
Twitter
LinkedIn

Bu makale size yardımcı oldu mu?

Bilmeniz Gerekenler