sağlık sigortasında istisnalar

Sağlık Sigortasında İstisnalar Nedir, Neden Gereklidir?

Sağlık sigortasında istisnalar konusunu anlatmak için bir örnek ile başlayalım. Talat Bey; eşi, çocukları, yaşlı ebeveynleri, kısacası tüm ailesi için bir sağlık sigortasına sahip. Primlerini öderken planlı ve programlı davranmaya özen gösteren biri. Kendisi gerçekten bir sigorta şirketi için ideal müşteri. Şimdi babası hastanede ve Talat Bey’in ısrarları neticesinde suni solunum cihazına bağlı.

Aşırı dikkatli biri olan Talat Bey, hep böyle bir şeyin olacağını beklediği için buna hazırlıklı olduğunu ve sağlık sigortasının da bunu karşılayacağını düşündü. Ama işler biraz ters gitti. Doktor babasının hastaneden çıkmasının uzun süreceğini söyledi ki bu tabii ki kötü bir şey. Bir de üstüne sigorta şirketi Talat Bey’in babası için gereken suni solunum cihazını karşılamayı reddetti. Bu planın bir parçası değildi. Talat Bey paramparça oldu!

Bu yazımızda, bunun gibi bir durumun kendi başınıza gelmesini asla istemeyeceğiniz için Talat Bey’in vakasında olayın nasıl geliştiğini açıklayacak ve sağlık sigortasında istisnalar ile nasıl başa çıkabileceğinize değineceğiz.

Sağlık Sigortasında İstisnalar Nelerdir?

Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta süresi içinde ortaya çıkan risklerin (hastalık/rahatsızlık) sigortacının değerlendirmesi sonucunda poliçe kapsamı dışında bırakılmasıdır. Basitçe anlatmak gerekirse sağlık sigortasında istisnalar; tedavi olmamayı, belli bir oranda tedavi olmayı veya sadece belli bir zamandan sonra tedavi olmayı kabul ettiğiniz sigorta şartlarıdır. Talat Bey bir sağlık poliçesi satın almıştı ve alırken aslında poliçede açıkça solunum cihazlarının desteklenmediği yazıyordu. Fakat o poliçede yazan teminat dışı durumlara dikkat etmemişti. Bu gibi durumlarda, gerekli görülen tedavi bir doktor tavsiyesi değilse, sigorta şirketi tarafından karşılanması mümkün değildir.

Tamamlayıcı

Sağlık Sigortası

Beğeni

  • Yatarak Tedavi: %100
  • Ayakta Tedavi: 8 defa yıllık
  • Genis Hastane Ağı
  • 7/24 Ambulans

Yıllık Ücret: ?

8 taksit

%15 vergi indirimi

 

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Beğeni

  • Yatarak Tedavi: 100%
  • Ayakta Tedavi: 8 defa
  • Genis Hastane Ağı
  • 7/24 Ambulans

Yıllık Ücret: ?

8 Taksit

%15 vergi indirimi

Sağlık Sigortasında İstisnalar Dört Gruba Ayrılır.

Zamanla Alakalı İstisnalar (Geçmiş Hastalıklar)

Gerçekleşme nedeni ne olursa olsun, sigorta poliçenizin başında, kasıtlı veya kasıtsız olarak sahip olduğunuz tıbbi rahatsızlıklara denir. Sigorta şirketleri bu rahatsızlıkları teminat altına almaz. Sigorta başvurusu sırasında veya öncesinde var olan ve bilinen herhangi bir hastalık, kusur veya şikayetin sorulduğu halde beyan edilmediği tüm durumlar da ortaya çıktığı an itibari ile teminat dışı hastalıklar listesinde yer alacaktır.

Tıbbi Olmayan Harcamalar (Kayıt Ücretleri)

Hastaneye girerken sahip olduğunuz rahatsızlıkla alakasız olan muayeneler için yapmanız gereken harcamalar (x-ray cihazları, laboratuvar testleri) karşılanmaz. Buna ek olarak, sigorta şirketleri ayrıca idari harcamaları, kayıt harcamalarını ve hizmeti karşılamaz.

İllegal Sebepler (Uyuşturucu, Aşırı Alkol Tüketimi, İntihar)

Sebepleri ne kadar üzücü olursa olsun, yaşamak güzeldir ve kendini öldürmeye çalışma durumları ülkemizde sigorta şirketleri tarafından kesinlikle karşılanmaz. Aynı şekilde aşırı alkol tüketimi ve uyuşturucu kullanımı da bu kategoriye girer. Sigorta şirketleri kesinlikle hayatınızda yaptığınız seçimler için sorumluluk üstlenmez. Bu nedenle bu tür sıkıntılarda herhangi bir şeyi karşılama yükümlülükleri yoktur.

Diğer İstisnalar

Ne kadar önemli ve ciddi olursa olsun, bazı sağlık durumları sigorta şirketi tarafından karşılanmayabilir, bunları dikkatlice öğrenmeniz gerekir. Estetik ameliyatlar, diş ameliyatları, görme veya duyma ile alakalı ameliyatlar vb. karşılanmaz. Diğer durumlar arasında hamilelik (ayrıca bir hamilelik poliçesi yaptırmazsanız), savaş ve suç bazlı rahatsızlıklar, aids, psikiyatrik rahatsızlıklar, kısırlık, obezite ve ekstrem sporlar vardır. Bunun  nedeni de bu rahatsızlıkların ve prosedürlerin genellikle kişi tarafından kasıtlı olarak yapılanların sonucu olmalarıdır. Unutmayın ki bir sigortanın yükümlülüğü, sizi hazırlıksız olarak yakalanacağınız durumlara karşı korumaktır.

Sağlık Sigortasında İstisnalar Neden Uygulanır?

Aslında istisnaların sizin faydanız için var olduğunu biliyor musunuz? Eğer sağlık sigortasında istisnalar olmasaydı, herkes en ufak ve gereksiz durum için bile hasar talebi oluşturabilirdi. Sigorta şirketleri bu tür taleplerle karşılaştığında herkese aynı hizmeti verebilecek kadar fazla iş gücüne sahip olamayabilir. İstisnalar, herkesin aynı kalitede, sağlam bir hizmet alabilmesi için vardır.

Uzun zamandır görmezden geldiğiniz o poliçe evraklarını okuma vaktiniz geldi. Poliçenizi açın; teminat dışı kalan hastalıkları, sizin için belirlenmiş katılım payı oranınızı ve limitlerinizi tekrar gözden geçirin.

Sağlıkla kalın.

Bunlarda ilginizi çekebilir:
Hemen Paylaş